Formularz zgłaszania nieprawidłowości

Formularz zgłoszenia nieprawidłowości

Formularz służy zgłaszaniu nieprawidłowości w Miejskie Przedsiębiorstwo Energetyki Cieplnej Sp. z o.o. w Brzesku. Podane informacje są objęte poufnością na zasadach określonych w Regulaminie zgłaszania nieprawidłowości.

Dane podstawowe

Zgłoszenie anonimowe Zgłoszenie nieanonimowe

Imię

Nazwisko

Adres e-mail bądź adres zamieszkania

Rodzaj współpracy

Zaznaczenie jednego z poniższych pól jest dobrowolne i nie spowoduje ujawnienia tożsamości zgłaszającego, może jednak okazać się pomocne przy wyjaśnianiu zgłoszonej nieprawidłowości.

Ogólne informacje o zgłaszanej nieprawidłowości

Zgłaszana nieprawidłowość dotyczy:

Data zaistnienia Nieprawidłowości / Data powzięcia wiadomości o Nieprawidłowości/ach

Miejsce zaistnienia nieprawidłowości / Miejsce powzięcia wiadomości o nieprawidłowości? Czy nieprawidłowość została zgłoszona także do innego organu? Czy zgłaszałaś/zgłaszałeś tą nieprawidłowość już wcześniej? Czy otrzymałaś/otrzymałeś odpowiedź na zgłoszenie?

Opis zgłaszanej nieprawidłowości

[OBOWIĄZKOWE] Opis nieprawidłowości, z uwzględnieniem osób istotnych dla jego zaistnienia, wskazanie czasu i miejsca, okoliczności, wskazanie potencjalnych świadków/uczestników zdarzenia

Dowody

Czy chcesz dodać jakiś dowód potwierdzający zaistnienie nieprawidłowości? Jeśli nie, pozostaw niezaznaczone pola.

dysponuję dowodami w formie papierowej.

dysponuję dowodami w formie elektronicznej.

Świadkowie, osoby pokrzywdzone i inne zaangażowane w sprawę

Chcę wskazać świadków nieprawidłowości

Czy chcesz wskazać osoby pokrzywdzone w związku ze zgłaszaną nieprawidłowością?

Chcę wskazać osobę/osoby której/których działania lub zaniechania doprowadziły do zaistnienia nieprawidłowości

Pouczenia

W przypadku gdy w toku Postępowania Wyjaśniającego ustalono, iż w Zgłoszeniu nieprawidłowości świadomie podano nieprawdę lub zatajono prawdę, Zgłaszający będący Pracownikiem, może zostać pociągnięty do odpowiedzialności porządkowej określonej w przepisach Kodeksu Pracy. Zachowanie takie może być również zakwalifikowane jako ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków pracowniczych i jako takie skutkować rozwiązaniem umowy o pracę bez wypowiedzenia.
W przypadku Zgłaszającego, świadczącego usługi lub dostarczającego towary, na podstawie umowy cywilnoprawnej, ustalenie dokonania fałszywego Zgłoszenia nieprawidłowości skutkować może rozwiązaniem tejże umowy i definitywnym zakończeniem współpracy pomiędzy stronami.

Oświadczenia

[OBOWIĄZKOWE] Oświadczam, iż mam świadomość, możliwych konsekwencji związanych z fałszywym zgłoszeniem nieprawidłowości.

[OBOWIĄZKOWE] Oświadczam, iż przedmiotowe zgłoszenie składam w dobrej wierze.

[OBOWIĄZKOWE] Oświadczam, iż zapoznałem/zapoznałam się z Procedurą zgłaszania wewnętrznych naruszeń prawa, obowiązującą w Miejskie Przedsiębiorstwo Energetyki Cieplnej Sp. z o.o., rozumiem jej treść i zobowiązuje się do stosowania zasad w niej zawartych.